康复预防

脊髓损伤并发症之骨质疏松

时间:2019/1/21 11:23:10  作者:  来源:  查看:20  评论:0
        骨质疏松是一种全身性、进行性的慢性代谢性骨病。骨质疏松、骨量丢失是脊髓损伤后常见并发症。
        脊髓损伤后骨质疏松发生率在35% 左右,不仅增大患者骨折的风险,同时加重患者的功能障碍与疼痛症状,带来身心双重痛苦,加重家庭的经济负担。在较长时间内,脊髓损伤后骨质疏松症均被认为是由损伤平面以下肢体废用所致。但现阶段,有部分与截瘫相关研究显示,脊髓损伤后截瘫不仅与损伤平面废用下肢骨量丢失相关,同样与未废用上肢骨量丢失有一定的联系。
        人体骨骼代谢主要有赖于骨的吸收与重塑,使之维持动态平衡,并保持骨骼的质量与形态。在脊髓损伤后,人体微环境发生改变,破骨细胞与成骨细胞的活性产生改变,影响骨骼的重塑,是造成骨质疏松症发生的原因。同时脊髓损伤后,尿液中吡啶、脱氧吡啶、钙及羟脯氨酸表达水平的提升,强化了破骨细胞功能,引起骨骼再吸收上升,诱发骨质疏松症,因此认为脊髓损伤后骨质疏松的发生与成骨细胞及破骨细胞的相互作用存在密切的联系。脊髓损伤后肢体的废用、神经的变化、激素的变化同样与骨质疏松的发生有一定的相关性。这些因素的相互作用最终导致了骨质疏松的发生。
        当前临床上对脊髓损伤后骨质疏松症患者的治疗一般采取药物与康复治疗两种方案,药物治疗主要包括二磷酸盐类与钙剂;康复治疗则包括电刺激、站立及行走训练等。这些方案旨在缓解患者骨质疏松症状,减轻患者的腰椎疼痛,优化其生活质量。
一、运动
        运动可增加和保持骨量、并可使老年人的应变能力增强,减少骨折意外的发生。运动的类型、方式和量应根据患者的具体情况而定。建议尽早开始, 循序渐进。
二、钙剂
        不论何种骨质疏松均应补充适量钙剂,使每日元素钙的总摄入量达800-1200mg,除有目的地增加饮食钙含量外,尚可补充碳酸钙、葡萄糖酸钙、枸橼酸钙等制剂。研究发现高钙补充可能导致:肾结石、异位钙化、动脉粥样硬化等不良现象的发生,其改善的方法可以通过应用适量的VitD3促进肠钙的吸收或减少钠盐和蛋白质的摄入以降低钙的流失而达到。近年来多项研究均提出了高钙补充将会导致骨质疏松髋部骨折的发生率明显上升,这应引起全社会,尤其是我们临床医师的高度重视。临床上在联合应用钙剂和VitD3时应注意血钙的检测,这对提高疗效、减少并发症是非常重要的。而脊髓损伤的患者治疗时,应用定时扩肛和指压肛门法,帮助患者建立反射性排便,保持大便通畅,可增加摄食,促进钙的吸收。
三、维生素D
        成年人如缺乏阳光照射,每天摄入维生素D  5ug(200IU)即可满足基本生理需要,但预防骨质疏松症和继发性甲旁亢则用量宜增加。在补充适量钙剂的同时(如为骨质疏松-骨软化、佝偻病,应先补给钙剂后数日)补充维生素D  400IU,或骨化三醇[1,25(OH)2D3,钙三醇]0.25-0.5ug/d,阿法骨化醇0.25-1ug/d等。近年来有维生素D碳酸钙合剂,每日口服1-2片亦可满足钙和维生素D的需要。
四、其他辅助性治疗
        主要包括多从事户外活动、戒除烟酒、少饮咖啡,停用致骨质疏松药物及进食富含钙镁与异黄酮类(如豆制品)食物等。
五、特殊治疗
降钙素适应症和禁忌症
        降钙素为骨吸收的抑制剂,主要适用于:①高转换型骨质疏松症患者;②骨质疏松症伴或不伴有骨折(主要是脊椎压缩性骨折)者,其止痛效果好;③变形性骨炎者;④急性高钙血症或高钙血症危象者。
        需要注意的是:降钙素为多肽类物质,有过敏史或有过敏反应者慎用或禁用。应用降钙素制剂前需补充数日钙剂和维生素D。有报告称降钙素可通过胎盘,骨孕妇禁用。
二磷酸盐
        是一类与钙有高度亲和力的人工合成化合物,主要用于骨吸收明显增强的代谢性骨病,如变形性骨炎、多发性骨髓瘤、甲旁亢等,亦可用于治疗原发性和继发性骨质疏松症,主要适用于高转换型者,尤其适应于高转换型pmop又不宜用雌激素治疗者,对类固醇骨质疏松症也有良效。
        注意事项:①本药作用机制未明,长期用药可损害骨矿化,一般主张抵剂量间歇给药;②用药期间需补充钙剂;③消化道反应多见,偶可发生浅表性消化性溃疡,但只要运用得当,此类药物并不改变胃肠粘膜的通透性;④静脉注射可导致二磷酸盐-钙螯合物沉积,故有血栓栓塞性疾病、肾功能不全者禁用。⑤治疗期间追踪疗效,并检测血钙、磷和骨吸收生化标志物。
雌激素和选择性雌激素受体调节剂
        雌激素补充治疗适应症:①主要用于绝经后骨质疏松症的预防,有时也可作为治疗的方案之一,适用于有或无骨质疏松症患者;②围绝经期伴有或不伴有骨量减少者;③卵巢早衰或各种原因切除卵巢者;不宜或暂不宜使用雌激素制剂的情况主要有:①子宫内膜癌和乳腺癌者;②系统性红斑狼疮者;③不明原因阴道出血者;④活动性肝炎或其他肝病伴肝功能明显异常者;⑤子宫内膜异位者;⑥活动性血栓栓塞性病变者。
六、物理治疗
        包括脉冲电磁场、 脉冲聚焦超声、 功能性电刺激、 高频率低强度振动等, 其对废用性骨丢失有一定疗效。
七、预防
        骨质疏松症的预防必须加强卫生宣教工作和实施有效预防方案。高危人群的预防应在达到骨峰值前开始,以争取获得较理想的骨峰值。其中运动、保证充足的钙剂摄入较为可行和有效。
        成年后的预防主要包括两个方面。一是尽量延缓骨量丢失的速率和程度,对绝经后妇女来说,公认的措施是及早补充雌激素或雌、孕激素合剂。二是预防骨质疏松症患者发生骨折,避免骨折的危险因素可明显降低骨折发生率。
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